Spondylolistes

Bakgrund

Spondolylolistes kommer från det grekiska orden “Spondylos” som betyder kota och “olistes” som betyder glidning. Man menar då att en kota glider i förhållande till den underliggande kotan.

Olika varianter av Spondylolistes

Det finns många olika anomalier av kotan som kan resultera i en spondylolistes.

Typ 1 – dysplastisk

En typ 1 förekommer oftast mellan L5-S1 och beror på en medfödd missbildning i övre delen av sacrum och facettleder. Kan även förkomma i bågen på L5 kotan. Typ 1 är ofta svår att urskilja mot en typ 2a eller typ 2b på grund av den ofta har en förlängd- eller separerad pars. Man har sett en ökad risk för neurologisk påverkan vid typ 1 om pars är intakt vilket kan göra att bågen på L5 kan komprimera på durasäcken vid glidning. Kan glida mer än 50%.

Typ 2 – itmisk

En itmisk typ 2 orsakas ofta av en defekt eller fraktur. Ofta sker den frakturen i pars interartikularis i kotbågen och det är den vanligaste av alla spondylolisteser. Man hittar den oftast i L5 kotan (90%) och är näst vanligast i L4. Till skillnad från dysplastisk så glider den oftast inte mer än 30%. Itmiska spondylolisteser indelas i 3 tre grupper; Typ 2a, typ 2b och typ 2c.

Typ 2a

Är en lytisk spondylolistes. Det innebär att det är en komplett separation av både båge och kotkroppen. Man tror att det orsakas av upprepade stressfrakturer i pars interarticularis. Ses oftast hos män och idrottare.

Typ 2b

Är en förlängning av pars interarticularis som troligen orsakats av upprepade stressfakturer.

Typ 2c

Är en akut fraktur i pars interarticularis

Faktorer

Man pratar ofta om flera olika faktorer som påverkar för itmiska spondylolisteser. De faktorer man fokuserar på är biomekaniska, genetiska och hormonella. Man tror att vår upprätta ställning påverkar de krafter som belastar pars interarticularis framförallt vid stående och rörelse. Upprepade flexions och extensionrörelser alternativt axiella rotationsrörelser kan stressa ländryggen och därmed ge frakturer i pars.

Ifall det blivit en fraktur så kan dessa läka, detta kan i sin tur bilda en fibrös vävnad som kan orsaka en förlängning av pars interarticularis vilket i sin tur kan ge en spondylolistes.

Förekomst

  • Högre förekomst hos idrottare (framförallt; elitgymnaster 11-19%, tyngdlyftare 23%, brottare 7-30% & dykare 43%)
  • 5-6ggr ökad risk ifall nära släkt har en spondylolistes
  • Prevalens 4-6% av befolkningen
  • Eskimåer högre risk 18.52%
  • Afroamerikaner lägre risk 2-3%

Besvär

Oftast märker man inte av att man har någon spondylolistes och går besvärsfri genom livet. Ifall man får symtom så får man de oftast under tillväxtspurten i puberteten, men många söker inte hjälp förrän senare i livet. Den vanligaste sökorsaken för en spondylolistes är ryggsmärta. Ofta är smärtan muskoloskeletal och sitter i ländryggen. Smärtan refereras ofta ut i skinkor och baksidan av låret. Vissa får förvärrad smärta av tunga lyft eller rörelse. Ofta minskar smärtan vid vila. De som får radierande smärta är oftast de äldre. Beror oftast på en kompression och sträckning av nervrötterna i L5. Ifall man har en större glidning mellan kotorna så kan durasäcken retas och ge cauda equina symtom med känselstörningar i perineum. Man kan också få störningar av miktion och avföring.

Barn

Barn med en kraftig glidning kan få en “störning” i den sagittala balansen. Tyngdpunkten förskjuts framåt vilket ger en kufos vid själva glidningen. Kroppen kompenserar då genom att ge en lång lordos i hela ländryggen och sakrum ställs mer vertikalt. Höfter och knän flekteras lätt. Hamstringsmuskulaturen förkortas och patienten får ett avvikande gångmönster.

Smärta

Man har inte kunnat visa på ett samband mellan spondylolistes och ryggsmärta hos medelålders och äldre personer. Man har däremot kunna se att personer under 26 år med ryggsmärta har en högre prevalens. En ung person med en spondylolistes som söker för ryggsmärta, är det troligare att det är listesen som är symtomgivande till skillnad från hos en äldre person med listes.

  • Disken ovanför spondylolistesen blir ofta degenererad och kan bidra till smärtan.
  • Yngre patienter får bättre resultat av operation till skillnad från äldre.
  • Kvinnor med spondylolistes har inte en ökad risk för komplikationer vid kejsarsnitt eller vid förlossning.

Röntgenundersökningar

Man börjar en radiologisk utredning vid misstanke om en spondylolistes med en slätröntgen. Man bör ta slätröntgen med en frontal-, sido- och sned projektion av ländryggen. Ifall man inte kan dra några slutsatser vid en slätröntgen så bör man ta en DT (datortomografi).

En MR-undersökning kan användas för att se ifall det är någon påverkan på nervstrukturerna och för att se hur pass degenererade disken är – viktigt inför eventuell operation. Man kan tyvärr lätt missa en spondylolys vid MR.

  • DT – Bäst vid misstanke om spondylolistes.
  • Skelettskintigrafi – vid misstanke om fraktur i pars (akut fraktur = kraftigt upptag av kontrastmedel)
  • MR – Lätt att missa en spondylolys. Bra för nervstrukturer och diskdegeneration.

Kotglidning och grad

För att konstatera hur pass omfattande kotglidning en patient har så kan man använda sig av lite olika mätmetoder. Om en kota helt har glidit av så kallar man det för spondylolyptos. Man kan vid en kraftig spondylolistes se att den övre kotan ofta blivit mer kilformad och vissa anser att det ökar risken för att kotan ska glida ytterligare.

Faktorer för ökad glidning

  • Dysplatisk spondylolistes
  • Spina bifida
  • Initial glidning över 30%
  • Låg ålder vid diagnos
  • Kvinnligt kön
  • Brant glidvinkel
  • Lågt lumbar index

Studier tyder på

  • Tilltagande glidning är ovanlig hos unga patienter med låg grad av spondylolistes
  • Äldre patienters glidning sker oftast väldigt långsamt. Några större glidningar sker oftast inte.
  • Fusionerade har en fortsatt viss glidning

Meyerding klassification

En vanlig mätmetod är Meyerding klassificationen där man mäter den övre kotans glidning i procent i förhållande till den undre kotan.

  • Grad 1: 0-25% glidning
  • Grad 2: 25-50% glidning
  • Grad 3: 50-75% glidning
  • Grad 4: 75-100% glidning

Lumbar index

Speglar graden av kilform som den glidande kotan har.

Typ 3 – degenerativ

En typ 3 orsakas av degenerativa förändringar i disken och facettlederna. Detta i sin tur orsakar ofta en segmentell instabilitet. Man har sett att en typ 3 oftast förekommer hos kvinnor i nivå kota L4 till L5. L5 roten utsätts för tryck och det är ingen defekt i själva kotbågen.

Typ 4 – traumatisk

En typ 4 är en spondylolistes som har en fraktur i själva bågen. Frakturen är ej lokaliserad i pars. Uppkommer av ett kraftigt trauma vilket även kan ge frakturer i pediklar och facettlederna.

Typ 5 – patologisk

En typ 5 beror på att en tumör eller metastas. Alternativt en metabol bensjukdom.

Typ 6 – iatrogen

Beror på en extensiv kirurgisk dekompression av de bakre strukturerna. Med det menas kotbågen, facettleder. Detta kan leda till en instabilitet i själva segmentet.

Behandling

De flesta med spondylolistes får inga eller mest lindriga besvär från ryggen. Många känner oftast inte ens till sin diagnos. De som får besvär på grund av sin glidning (liten glidning) har man en god prognos och man brukar klara sig med enbart konservativ behandling.

Den typiske patienten är en ung idrottare som drabbas av intensiv ryggvärk. Ifall patienten inte blir bättre inom ett par veckor och en slätröntgen med snedprojektion inte påvisar någon lys, så bör man även göra skelettskintigrafi (för att utesluta traumatisk lys).

Själva behandlingen i sig skiljer sig inte åt nämnvärt heller från andra patienter med ryggsmärta. Man försöker kombinera:

  • Stabiliserande ländryggsträning
  • Korsett
  • Värktabletter
  • Anpassad aktivitetsnivå
  • Information om diagnos och normalförlopp
  • Ev. utbildning

Korsett

Korsett har visat goda resultat när man behandlar yngre individer – cirka 80% bra eller mycket bra. Man kan även använda korsett vid en traumatisk spondylolys och man har sett att 3 mån korsett i kombination med stabiliserande ländryggsträning, i de flesta fallen kan ge förutsättningar för patienten att läka ihop lysen. Patient kan då gå tillbaka till aktivitet inom 6-12 månader.

Operation

Operationsindikationer

Ihållande ryggsmärta med eller utan bensmärta som varat minst ett år och inte svarat på konservativ behandling. Vissa av patienterna som inte svarar på en konservativ behandling blir opererade. Av de som inte blir bra så brukar de vara:

  • Under 30 år
  • Glidning över Meyerding grad 3 (50-75%) och grad 4(75-100%)
  • Även de som visat en snabb progress i glidningen

Operationsmetoder

Man kan operera på många olika sätt, men de vanligaste operationsmetoderna är:

  • Dekompression
  • Fusion
  • Fusion med eller utan dekompression
  • Reposition av den dislokerade kotan
  • Direktreparation av lysen

Dekompression

Man avlägsnar den fibrösa vävnaden i frakturspalten samt att man utför en laminektomi (tar bort den lösa kotbågen). Man har dock sätt att dekompression kan öka glidningen postoperativt, varpå man föredrar fusionskirurgi.

Fusion

Vid en fusion kan välja flera olika metoder. Man har idag inte kunnat visa på att någon är bättre än någon annan metod. Det man behöver ta hänsyn till vid fusionen är ifall man även behöver frilägga nerverna dvs. en dekompression. Ofta så gör man en dekompression om patienten har utstrålande bensmärta och man kan via röntgen se att de trycker på nervrötterna. Ifall patienten inte har bensmärta och enbart smärta i ryggen brukar man inte utföra en dekompression.

Yngre patienter (under 25) räcker med fusion även fast patienten har bensmärta. Man har sett att bensmärtan avtar oavsett. Vid en Meyerding grad 1-2 fusionerar man den övre glidande kotan mot den nedre. Vid kraftigare glidning Meyerding grad 3-4 så fusionerar man en nivå högre upp. Man försöker avstå då från att sätta skruvarna i den glidande kotan.

Fusion med reduktion

En fusion med reduktion innebär att man återför den anatomiska och sagittala balansen. Chansen att fusionen läker ökar, men man ökar samtidigt risken för att få neurologiska problem.

In situ-fusion

Man fusionerar kotorna i befintligt läge. Mindre risk för neurologiska problem.

Direktreparation

Man kirurgiskt stabiliserar defekten i pars interarticularis utan att göra en fusion mellan själva kotorna.

Evidens för kirugi

Man har sett att kirurgisk behandling ger något bättre resultat än enbart konservativ behandling.

  • Äldre personer med en posterolateral fusion blev lite bättre med kirurgi kontra den konservativt behandlade kontrollgruppen
  • Bättre i funktion efter operation jämfört med konservativ behandling
  • Kvarvarande effekt även 9 år senare
  • Minskad mängd analgetika postoperativt
  • Förbättring av gångsträckan 2 år postoperativt