Segmentell rörelsesmärta

Segmentell rörelsesmärta (SRS) avser man ett specifikt mekaniskt smärttillstånd i ryggen. Man ska alltså inte förväxla det med en vanlig ospecifik ländryggsmärta. Tillståndet har tidigare kallats för kronisk diskogen lumbalgi (KDL) och på engelska Degenerative disc disease (DDD).

Alla dessa benämningar beskriver samma tillstånd. Ett smärttillstånd i ryggen som har ett mekaniskt ursprung.

  • Smärtan utlöstes framförallt i den främre delen av själva rörelsesegmentet, dvs. disken.
  • Smärtan kan även utlösas av den bakre delen, dvs. t.ex. facettledsartros.
  • Smärtan kan även komma från degenerativa ryggåkommor i området t.ex. diskbråck eller spinal stenos.
  • Vanligt med SRS om föräldrar haft uttalade ryggproblem
  • Rökare är överrepresenterade bland SRS patienter
  • 8 av 100 000 invånare/år opereras för SRS

Talar för och emot SRS

Talar för SRS:

  • Lokaliserad ländryggsmärta/lumbal ömhet i medellinjen
  • Mekaniskt utlösbar smärta (lägesberoende)
  • En kraftigt lokaliserad diskdegeneration – helst endast i en nivå
  • Modic förändringar – dvs. ödem i benet gränsande mot den degenererade disken

Talar emot SRS:

  • Generell smärta eller smärta i ett stort område
  • Frånvaro av variation av smärta eller i ett stort område
  • Frånvaro av variation av smärtan beroende på kroppsställning
  • Halvsidig smärta
  • Överdrivna smärtreaktioner vid undersökning och olika resultat vid upprepning
  • Liten eller ingen diskdegeneration
  • Generella degenerativa förändringar

SRS – disken och smärta

SRS används enbart när man talar om ett smärttillstånd i ländryggen. Liknande tillstånd kan uppstå i kotpelarens övriga delar, men man får oftast inte samma typ av symtom.

Man vet inte helt säkert varför en degenererad disk ger smärta. Man tror att det beror på att den sensoriska innerveringen av diskens ytterhölje signalerar smärta. Känsligheten i disken brukar jämföras med benhinnan på smalbenet. Man har hittills tre olika teorier kring varför man får SRS och man tror att dessa teorier samverkar.

Teori 1 – smärtförklaring SRS:

  • Sänkt vätskehalt i disken
  • Sänkt diskhöjd (på sikt kan leda till att facettleder inte passar varandra längre och detta leder till artros på sikt)
  • Förändrat rörelsemönster pga sänkt vätskehalt- och diskhöjd
  • Förändrat rörelsemönster registreras av nerverna i ytterhöljet på disken
  • Ökad registrering av förändringarna tolkas som smärta

Teori 2 – smärtförklaring SRS:

  • Diskdegeneration leder till sprickbildning
  • Längs med sprickbildningen växer små blodkärl in i disken
  • Små nerver kan växa in tillsammans med blodkärlen in i disken
  • De inväxta nerverna och kan signalera smärta från disken

Teori 3 – smärtförklaring SRS:

  • Man har kunnat se att ändplattan (kotans gränsyta mot disken) kan ge smärta

Symtom SRS

Man har sett att patienter har väldigt olika uttalade smärttillstånd. Allt ifrån intermittent ryggsmärta som är mekanisk och välfungerande till patienter som har kontinuerlig smärta och påverkas kraftigt.

Man får oftast smärta som kommer i skov. Under själva skovet har patienten kraftigare ryggsmärta. Patienten brukar beskriva det som ryggskott och det brukar senare övergå till en mer sammanhängande smärta. Smärtan upplevs ofta även som en molande värk i ländryggen som kan avlastas och helt försvinna i vissa positioner. Smärtan kan ofta provoceras av statiskt arbete/belastning, sittande och stillastående. Avlastande kan ofta vara när patienten ligger ner på rygg eller på sida och minskar svanken i ländryggen.

Generella smärtsymtom vid SRS

  • Smärtor som kommer i skov
  • Smärtan beskrivs som ryggskott
  • Smärtan upplevs som molande värk kring ländryggen
  • Smärtan går ofta att avlasta i vissa positioner och framförallt då man minskar svanken i ländryggen.
  • Smärtan provoceras av statiskt arbete och belastning
  • Huggande skarp smärta vid hastiga och okontrollerade rörelser
  • Trötthetskänsla i ländryggen och spänningar i rygg- och sätesmuskulaturen

Bensymtom vid SRS

  • Nervinklämning av ett diskbråck som ger utstrålning i ben
  • Nervkompression på grund av en spinal stenos som ger utstrålning i ben
  • Refererad smärta som kan uppträda i båda benen
  • Smärtan i benen kan ibland växla sida
  • Typiskt för SRS är att bensmärtan är svagare än själva ryggsmärtan
  • Smärtan i benen är sällan enligt dermatomen till skillnad från nerver som kommit i kläm. Smärtan i benen kan korsa flera dermatom och ibland kan det även vara som “smärtfläckar”.
  • Smärtan kan upplevas längs hela benet intill själva benpipan
  • Domningskänsla med förändrad känsel i benet med en subjektiv känsla av svullnad.
  • Ingen upplevd muskelnedkraft men benen kan ge vika på grund av smärtan.

Underlivssymtom vid SRS

  • 1/4 upplever varierande grad av underlivssymtom
  • Smärtutstrålning mot en eller båda ljumskarna (ofta samma ljumske som benutstrålningarna är i)
  • Störd blåsfunktion – många upplever att de måste tömma blåsan ofta, måste sitta ner och slappna av länge för att kunna tömma blåsan. Måste ofta gå på toa flera gånger på grund av svårt med tömningen.
  • Vissa patienter måste använda kateter för att tömma. Man hittar oftast inget fynd vid undersökning utan man tror att balansen mellan avslappning av bäckenbotten och sammandragning av blåsmuskeln är störd på grund av smärta.
  • SRS kan på grund av underlivssymtomen misstas för Cauda equina.
  • Erektion och orgasm kan försvåras vid SRS.

Undersökning

Vid undersökningen finner man ofta en interspinal ömhet i ett eller flera segment. Det ska vara en tydlig skillnad mellan där den interspinala ömheten och övriga segment. Man kan testa den interspinala ömheten genom att ha patienten sidoliggandes med uppdragna ben. Terapeuten ger ett bestämt tryck interspinalt nivå för nivå. Anledningen till att man gör det sidoliggandes är för att det är lätt att kotsegmenten fjädrar emot.

Man kan även vid en klinisk undersökning se att patienten har en ovilja eller får smärta vid en extension av ryggen. Ofta vill de enbart göra en kort extensionsrörelse. Lateralflektioner är oftast inget problem så länge de inte behöver utföra det med en hög hastighet, då kan det smärta och hugga till i ryggen. Att böja sig framåt är oftast inget problem ner, men på vägen upp kan de vilja avlasta med händerna och gör ofta rörelsen långsamt.

Terapeuten kan även trycka mot patientens crista kanter då patienten står upp. Ifall huggande smärta uppkommer stärker det misstanke om SRS.

  • Interspinal palpation smärtar
  • Ovilja eller oförmåga till extension av ländryggen pga smärta
  • Hastiga lateralflexioner ger huggande smärta
  • Terapeut trycker över patients crista kanter

Röntgenundersökning – SRS

Vid SRS så finns det inget specifikt röntgenfynd. Detta har varit ett problem för att diagnosen SRS ska bli accepterad.

Slätröntgen

Man kan via slätröntgen se ifall patientens mekaniska smärta istället beror på t.ex. en spondylolistes. Man kan även se ifall det finns sänkta diskar, pålagringar på kotkroppen eller olika typer av glidningar av kotorna (degenerativ listes, sidoglidning, translation).

Kollar efter:

  • Sänkt diskhöjd
  • Pålagring
  • Glidning

Magnetresonans (MR)

En MR är väldigt bra för att kolla diskdegeneration och är oftast nödvändig för att konstatera en SRS. Det man försöker se på en MR är hur pass degenererad disken är (svart disk), sänkt vätskehalt i disken, sänkt diskhöjd, modic förändringar. Är dessa förändringar synliga och finns det något förhållande till disken.

Kollar efter:

  • Degenererad disk
  • Sänkt vätskehalt i disken
  • Sänkt diskhöjd
  • Modic förändringar

Behandling

Naturalförlopp

Det finns idag inte så många studier om naturalförlopp och SRS. Man har hittills kunnat se att smärtan minskar med åldern. Man tror att det beror på att de degenerativa förändringarna ibland kan läka ut smärtorna och värken därmed minskar eller helt upphör. Ofta blir diskdegenerationen så uttalad att kotorna så småningom växer ihop mer varandra, även kallad spontanfusion. Man har tidigare trott att värken brukar vara borta inom 5-10 år, men man har sett att det ofta tar längre tid än så samt att degenerationen även kan ske i ett annat område och därmed få smärta på ett nytt ställe.

Konservativ behandling

Då SRS ses som ett mekaniskt smärttillstånd så försöker man stärka den lokala mekaniska styrkan. Det gör man genom att träna de småa ryggmusklerna, multifiderna och den sneda bukmuskulaturen (transversus abdominis). Man anser idag att dessa är viktiga för att stabilisera ländryggen mekaniskt och man tror att genom att stärka dessa så kommer det att kunna kompensera för att bristande funktion i segmentet alternativt minska smärtan.

Man försöker även minska på de provocerande faktorerna som t.ex. onödigt tung eller biomekaniskt mindre bra belastning. Minska statisk belastning och försöka få patienten att minska sitt stillasittande över tid. Ifall patienten röker så försöker man även få den att sluta med det, då det ökar diskdegenerationen.

Man går även igenom diverse coping strategier för att kunna hantera sin smärta bättre och framförallt minska eller motverka eventuell rörelserädsla. En rörelserädsla minskar oftast inte symtomen oavsett, utan brukar framförallt leda till spänd och stel muskulatur vilket i sin tur ger smärta.

Traktion har man även kunnat se en god effekt av vid behandling av SRS. Resultatet är dock oftast kortvarigt och smärtan kommer tillbaka antingen direkt efter själva traktionen är slutförd eller att man kan få en kvarstående effekt – oklart hur lång tid.

Man kan i vissa fall behöva använda sig av analgetika för att minska patientens smärta. Man ska försöka undvika att behandla med “droger” med tillvänjningsrisk och istället använda NSAID.

Centralt verkande analgetika tillsammans med antiinflammatoriskt är ofta så långt man kan gå med SRS patienter.

  • Stabiliserande träning
  • Minska statisk och tung belastning
  • Försök att vara fysiskt aktiv i vardagen
  • Traktion
  • Coping strategier
  • Sluta röka
  • Analgetika – försök att hålla sig till NSAID

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling är sista alternativet då varken naturalförlopp eller konservativ behandling fungerat tillräckligt bra. Helst vill man att patientens livsstil ska vara så på pass påverkat att operation anses vara sista utvägen. Vid en operation är det viktigt att man framhåller att patienten kanske inte blir helt bra utan endast bättre. Man ska försöka undvika felaktiga förväntningar för att minimera risken för besvikelse.

Steloperation – fusion

Vid en steloperation vill man att rörligheten helt ska upphöra mellan de kotor steloperationen gäller och över själva rörelsesegmentet. Det kan vara allt ifrån ett segment till flera. Man använder skruvar, stag eller plattor för att låsa ihop kotorna under själva läkningsprocessen. Detta kallas för instrumentering och är nödvändigt för att förbättra benläkningen. Man har även sett att instrumentering gör läkningsprocessen snabbare och att man inte ens behöver korsett. Postoperativt är det viktigt att kunna mobilisera patienten för att minska komplikationer och en instrumenterad fusion är därför den vanligaste metoden idag.

Efter en steloperation så finns en ökad risk för att man ska kunna få värk och andra symtom i segment intill steloperationen. Detta kallas “Adjacent segment disease”. Ungefär 20% av alla som genomgår en operation får symtomatisk värk efter. Viktigt att tänka på är att de patienter som opererades har sedan tidigare haft smärtsamma degenerativa förändringar. Man har sett att denna “Adjacent segment disease” ofta förkommer där en steloperation sker över fler nivåer än tre. Anledningen till detta är att man då låser så pass mycket rörelse att belastningen på ovan samt underliggande kota ökar. Ryggraden får färre kotor att utföra samma rörelse med.

Diskprotes – Total disc replacement

Diskproteser har förekommit sedan 70-talet med varierande resultat och olika typer av material. Problemet med diskproteser är ofta att själva “kuddarna” inte är kvar på önskad plats eller att de sjunker in i benet.

Resultat SRS och kirurgi

I en studie vid Spine center i Stockholm såg man vid en 1-2 års uppföljning att:

  • 65-75% av patienterna uppgav “smärtfria” eller “mycket bättre”.
  • 15-20% av patienterna uppgav “något bättre”

I en studie för 18 år sedan (Fritzell, 2001) uppgav

  • 29% att de blivit smärtfria eller mycket bättre.

Man tror att förbättringen av resultatet beror på att man är idag bättre på att

  • Välja ut lämpliga patienter
  • Den kirurgiska tekniken förbättrats
  • Implantaten har utvecklats
  • Rehabiliteringen är idag mer ambitiös